zwischen webtional , Vorkampsweg 309, 28 359 Bremen, im folgenden Provider genannt, und

[ANSCHRIFT:]

Firma: .............................................................................................................................

Name: .............................................................................................................................

Strasse: ...........................................................................................................................

Ort: .................................................................................................................................

Telefon: ...........................................................................................................................

E-mail: ............................................................................................................................

im folgenden Kunde genannt, für eine de-Domain im Praxis-Tarif (4,75 €/Monat zzgl. einmalig 49,00 € Einrichtungsgebühr). Der Monatsbeitrag wird für die Laufzeit von 12 Monate im voraus bezahlt. Der Vertrag verlängert sich automatisch um ein Jahr wenn nicht mindestens 3 Monate vor Ablauf gekündigt wurde. Ich habe die Allgemeinen Geschäftsbedingungen gelesen und akzeptiert.

Die Domain soll lauten: www.......................................................................de (Beispiel: www.Dr-Mustermann.de)

Ersatzname falls belegt: www.......................................................................de (Beispiel: www.Praxis-Dr-Mustermann.de)

Ersatzname falls belegt: www.......................................................................de (Beispiel: www.Praxis-Dr-Klaus-Mustermann.de)

Datum und Unterschrift des Kunden: .................................................................................

Wir geben Ihnen 5 % Einzugsermächtigungsrabatt:

Hiermit ermächtige ich die Firma webtional, Bremen, widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen und fälligen Rechnungen zu Lasten meines nachstehenden Kontos durch Lastschrift einzulösen.

Bank: ...............................................................................................................................

Bankleitzahl: .....................................................................................................................

Kontonummer: .................................................................................................................

Kontoinhaber: ..................................................................................................................

Datum und Unterschrift des Kontoinhabers: ......................................................................